Prader –Willi 2013 - Stan badań nad chorobą, perspektywy nowych rozwiązań klinicznych i praktycznych

Szczególnym wydarzeniem w roku 2013 była niewątpliwie międzynarodowa konferencja poświęcona Zespołowi Pradera-Williego (PWS) zorganizowana na Uniwersytecie w Cambridge. W zasadzie były to „trzy konferencje w jednej”:

  • naukowa
  • pracowników domów opieki i innych służb społecznych
  • rodziców i opiekunów prawnych.

Konferencja poświęcona była stanowi badań nad mechanizmami choroby, badaniom klinicznym nad nowymi terapiami, trudnościom w codziennym funkcjonowaniu chorych itp. Poniżej omówimy najważniejsze tematy, które zostały przedstawione podczas sesji tematycznych.

  1. Etapy zaburzeń odżywiania – nowe spojrzenie

PWS charakteryzują złożone zaburzenia  zachowania wynikające z nieprawidłowości na poziomie biologicznym, wśród których najbardziej znanym są zaburzenia odżywiania.  Wedle  klasycznego modelu mają one  dwa etapy : trudności w karmieniu i często słaby przyrost masy ciała w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie (Etap 1), a następnie żarłoczność prowadząca do otyłości w późniejszym dzieciństwie (Etap 2). Badania podłużne przeprowadzone przez Millera z zespołem wykazały, że sprawa jest znacznie bardziej złożona. Naukowcy obserwowali zachowania żywieniowe osób z zespołem Pradera-Williego i stwierdzili, że potrzebny jest nowy model, gdyż zaburzenia narastają stopniowo, a nie skokowo. Zidentyfikowali w sumie siedem różnych faz charakteryzujących zachowania żywieniowe w PWS: pięć głównych etapów oraz fazy podrzędne etapu 1 i 2.

Etap 0 obejmuje okres życia płodowego.  Charakteryzuje się słabymi ruchami płodu oraz ograniczeniem wzrostu (hipotrofią) w porównaniu do zdrowego rodzeństwa.

Etap 1  to okres niemowlęcy.  Niemowlę jest hipotoniczne, nie występuje otyłość, często natomiast obserwuje się wychudzenie.  Podetap 1a  charakteryzuje się trudnościami w karmieniu (wiek: od urodzenia -15 miesięcy, mediana: 9 miesięcy). Następnie w  podetapie  1b niemowlę rośnie i przybiera na wadze zgodnie z normami dla wieku (średni wiek wystąpienia: 9 miesięcy).

Etap 2 jest związany ze zwiększeniem masy ciała. W podetapie 2a waga wzrasta, choć nie obserwuje się znaczącej zmiany apetytu lub liczby spożywanych kalorii (wiek, w którym się rozpoczyna ten etap: 20-31 miesięcy), natomiast w fazie 2b przybór na wadze jest związany z jednoczesnym wzrostem zainteresowania  żywnością (średni wiek wystąpienia: 4,5 roku; może rozpocząć się w wieku od 3 do 5,25 lat) .

Etap 3 charakteryzuje żarłoczność, zazwyczaj towarzyszy jej poszukiwanie jedzenia i brak poczucia sytości (średni wiek rozpoczęcia: 8 lat; może rozpocząć się w wieku:  5-13 lat).

Niektórzy dorośli przechodzą do etapu 4, w  którym osoba, która przeszła wcześniej etap 3, nie wykazuje już nienasyconego apetytu i czuje się czasem syta po posiłku.

Rozwój zaburzeń odżywania w PWS jest więc znacznie bardziej skomplikowany, niż uprzednio sądzono. Rodziców nowo zdiagnozowanych dzieci z zespołem Pradera-Williego należy informować o stopniowym narastaniu choroby i przebiegu poszczególnych jej etapów, gdyż może to zapobiec wystąpieniu otyłości w tym zespole lub spowolnić ten proces. Pozwoli też uniknąć błędnego przekonania o nagłym i wczesnym rozpoczęciu etapu żarłoczności u wszystkich dzieci z PWS.  Należy mieć nadzieję, że wiedza o złożoności etapów hiperfagii pomoże naukowcom w rozwikłaniu patofizjologii każdego z nich i będzie podstawą dla opracowania bardziej racjonalnych metod leczenia.

Źródło:  Miller JL, Lynn CH, Driscoll DC, Goldstone AP, Gold JA, Kimonis V, Dykens E, Butler MG, Shuster JJ, Driscoll DJ. 2011. Nutritional phases in Prader-Willi syndrome. Am J Med Genet A. 155A(5):1040-9.

  1. Stymulacja nerwu błędnego

Stymulacja nerwu błędnego jest od lat stosowana w leczeniu m.in. pewnych form padaczki i depresji.  Jest to metoda inwazyjna, polegająca na chirurgicznym umieszczeniu generatora elektrycznego pod skórą klatki piersiowej pacjenta. Następnie przeprowadza się elektrody w obrębie szyi, w pobliże przebiegającego tu lewego nerwu błędnego. Generator pracuje przez 30 sekund wysyłając impulsy elektryczne, po czym przez  5 minut pozostaje uśpiony. Leczenie tą metodą można prowadzić długoterminowo. Zasadza się ona na wykorzystaniu anatomii nerwu błędnego (należy on do grupy tzw. nerwów czaszkowych).  Posiada on długie wypustki, które sięgają daleko poza głowę, unerwiając narządy szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Celem badania, przeprowadzonego przez zespół psychiatrów z Uniwersytetu w Cambridge (pod kierunkiem profesora Tony’ego Hollanda), było sprawdzenie, czy u osób z PWS po stymulacji tego nerwu nie nastąpi utrata wagi. Nadzieje wynikały z wcześniejszych doniesień o utracie apetytu jako skutku ubocznym tej terapii w innych grupach chorych (bez PWS).

Niestety, stymulacja nerwu błędnego w PWS nie dała takich rezultatów. Zauważono jednak pewne pozytywne skutki w innym obszarze. U trzech badanych dorosłych osób dostrzeżono zmniejszenie nasilenia zaburzeń zachowania. Grupa była zbyt mała, by wyciągać daleko idące wnioski, dlatego naukowcy planują przeprowadzenie dalszego ciągu eksperymentu na liczniejszym gronie chorych.

Ponieważ zaburzenia zachowania stanowią problem nie mniejszy (a bywa, że poważniejszy!) niż zaburzenia odżywiania i hiperfagia, ich zmniejszenie byłoby wielkim postępem terapeutycznym w leczeniu dorosłych z PWS.

Najbardziej niezwykłe w prezentacji wyników badania stymulacji nerwu błędnego był fakt,  że to sami chorzy poddani badaniu przedstawili wyniki i opisali, jak się czuli podczas eksperymentu! Głos pacjentów, uznawanych zwykle za „obiekt” dociekań, stanowił bardzo ważną wskazówkę: celem naukowców powinna być  poprawa jakości życia chorych.

  1. Stany psychotyczne

Zespół prof. Hollanda dokonał także długoterminowej obserwacji pacjentów, u których wcześniej wystąpiły objawy psychotyczne. Obserwowano, czy nastąpi nawrót choroby, jednocześnie badając ogólny stan zdrowia pacjentów. Większość spośród 20 pacjentów stanowiły osoby z disomią jednorodzicielską, co potwierdza wcześniejsze badania o szczególnym zagrożeniu psychozami w tej grupie. Co pocieszające,  tylko w dwu przypadkach wystąpiły nawracające epizody choroby (u jednego pacjenta z delecją i jednego z disomią).  Większość pacjentów przyjmowała trwale leki antypsychotyczne, z czego  dziesięć z 18 osób - więcej niż jeden lek.

Wyniki te wskazują, że stosunkowo niewiele osób z PWS doświadcza więcej niż jednego epizodu  psychotycznego, a po powrocie do zdrowia utrzymują  równowagę psychiczną, w czym istotną rolę odgrywają odpowiednio dobrane leki i ich kombinacje.

  1. Znieczulenie przedoperacyjne

Wiele doniesień wskazuje na efekty uboczne znieczulenia u osób z zespołem Pradera-Williego. Pacjenci po operacji mogą wykazywać objawy splątania i dziwnie się zachowywać. Zdarzają się halucynacje, zachowania agresywne itd. Podejrzewa się, że są one wywołane przez szczególną, nietypową reakcję osób z PWS na znieczulenie.

Innym istotnym czynnikiem okołooperacyjnym jest uczulenie personelu szpitala, że pacjent musi być pod stałą obserwacją, gdyż sam z siebie nie dostosuje się do wymogu powstrzymania się od posiłku w przepisowym czasie, co może stanowić poważne zagrożenie dla jego zdrowia, a nawet życia.

  1. Oksytocyna

Wielkie emocje wzbudziła prezentacja "Czy oksytocyna może pomóc w zespole Pradera-Williego". Naukowcy zbadali, czy oksytocyna, w postaci aerozolu do nosa pomoże zmniejszyć nasilenie zaburzeń zachowania u osób z PWS takich jak napady złości, perseweracje, zachowania obsesyjno-kompulsywne, manipulowanie otoczeniem, nagłe napady agresji i poszukiwanie jedzenia. Trzydziestu jeden uczestników uczestniczyło w badaniu przeprowadzonym na Uniwersytecie w Sydney w Australii. Uczestników wybrano kierując się zaburzeń zachowania. Ich wiek wahał się od 12 do 30 lat.

 Opiekunowie codziennie oceniali nasilenie zaburzeń zachowania: żarłoczności, wybuchy złości,  skubanie skóry o jej rozdrapywanie,  zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, obniżone reakcje  na ból. Na końcu każdego etapu opiekunowie wypełniali również kwestionariusze dotyczące zachowania, snu, umiejętności społecznych oraz odpowiedzialności emocjonalnej.


Niestety, nie odnotowano żadnych różnic pomiędzy pacjentami przyjmującymi oksytocynę i placebo. Także dawka nie miała znaczenia. Oksytocyna nie redukuje trudnych zachowań w PWS. Było to jedno z największych rozczarowań, gdyż z substancją tą wielu rodziców wiązało wielkie nadzieje.

  1. „Wiem, że nie zjem”

Bardzo ciekawą i praktyczna koncepcję wiążącą poczucie bezpieczeństwa z kontrolą dostępu do jedzenia przedstawiły lekarki z ośrodka w Pittsburgu: Linda Gourash i Janice Foster. Twierdzą one, że wiele zaburzeń zachowania w PWS nasila się, gdy osoba chora wie, że może zdobyć „nielegalne” pożywienie. W związku z tym  należy chorym zapewnić poczucie bezpieczeństwa poprzez UNIEMOŻLIWIENIE dostępu do jedzenia pomiędzy wyznaczonymi posiłkami poza kontrolą opiekunów.

Takie poczucie bezpieczeństwa polega na tym, że chory „wie, że nie zje” nic ekstra. Aby je osiągnąć, należy:

  1. Zabezpieczyć i kontrolować  dostępności żywności w całym otoczeniu dziecka  poprzez:
  1. kontrolę dostępu do:
  • lodówki, zamrażarki i spiżarni
  • automatów z jedzeniem
  • pieniędzy
  1.  unikanie spontanicznego, nieplanowanego jedzenia w jakiejkolwiek formie:
  • żadnych przekąsek na żądanie
  • nie pozostawianie resztek jedzenia
  • żadne jedzenie ani picie nie powinno być dostępne bez ograniczeń, nawet niskokaloryczne
  • stosowanie tylko wcześniej odmierzonych porcji
  1. stały nadzór w sytuacjach, gdy chory może mieć dostęp do jedzenia np. w:
  • sklepie/supermarkecie
  • podczas przygotowywania posiłków
  • podczas przyjęć i innych szczególnych okazji
  1. wcześniejsze ustalenie zasad dotyczących posiłku:
  • co zamówimy w barze/restauracji
  • w przypadku stołów szwedzkich zasadą powinno być to, że chory nie nakłada sam sobie porcji
  1. wywieszanie dziennego „planu posiłków”
  2. w trudnych przypadkach – unikanie wszelkich sytuacji społecznych związanych z jedzeniem.

Co ważne, nie wszyscy chorzy wymagają zastosowania wszystkich wymienionych zabezpieczeń. Zależy to od nasilenia objawów choroby. Podstawową zasadą jest jednak, by chory zawsze wiedział z wyprzedzeniem, jak będzie wyglądać sytuacja posiłku i nie robił sobie nadziei na to, że uda mu się zjeść coś „nadprogramowego”.  
 

  1. Skrzywienia kręgosłupa

Skrzywienia kręgosłupa są w PWS powszechne. Badania van Bosse wskazują na dwa okresy życia, gdy ujawniają się one szczególnie często: pierwszym jest wiek 0-24 miesięcy (skrzywienia spowodowane hipotonią) drugim – 73-96 miesięcy (idiopatyczne). Co ważne, skolioza nie stanowi przeciwskazania do terapii hormonem wzrostu w PWS. Co więcej, wczesne rozpoczęcie tej terapii obniża ryzyko operacji kręgosłupa!

Operacyjne leczenie skoliozy w PWS jest często niezbędne, pomimo stosunkowo wysokiego ryzyka powikłań. Stan chorych bywa bowiem tak poważny, że niepodjęcie operacji oznacza poważne ryzyko utraty mobilności, zapadnięcia płuca itp. Ważne, by rodzice podejmujący decyzje o interwencji chirurgicznej mieli świadomości obu ryzyk: związanego z operacją oraz wynikającego z jej zaniechania. Z doświadczeń naszego Stowarzyszenia wynika, że komunikacja lekarz-pacjent/opiekun pacjenta częstokroć pomija problem skutków zaniechania operacji.

  1. Terapia hormonem wzrostu

Dobroczynny wpływ terapii hormonem wzrostu na dzieci z PWS stanowi już niezaprzeczalny fakt. Badania wskazują, że także dorośli z tą chorobą mogą odnieść korzyści ze wspomnianej terapii. W standardach leczenia hormonem wzrostu pojawiło się nawet dawkowanie w odniesieniu do dorosłych z PWS. Badania kliniczne wskazują, że terapia poprawia funkcjonowanie chorych i umożliwia im większą aktywność fizyczną, co jest kluczowe dla utrzymania w ryzach wagi.

W przypadku stosowania hormonu wzrostu u dzieci warto zwrócić uwagę na doniesienia, które wskazują, że duże, agresywne dawki prowadzą do objawów akromegalii, nie są więc zalecane.

  1. Autyzm w PWS

Obecni na konferencji naukowcy wskazywali na coraz liczniejsze dowody wskazujące na występowanie w PWS zaburzeń autystycznych. Co ciekawe, zaburzenia te nie muszą być ewidentne w dzieciństwie, natomiast bardzo nasilają się z wiekiem; przebieg tych zaburzeń w PWS jest więc nietypowy (badania Hiroshi Ihara z zesp.). Większe nasilenie objawów ze spektrum autyzmu notuje się u osób z disomią matczyną, jednakże występują one w zasadzie u wszystkich pacjentów.  Podczas dyskusji na konferencji w Cambridge psychiatrzy stwierdzili, że można uznać, iż PWS współistnieje z autyzmem, szczególnie po modyfikacji definicji tego ostatniego w DSM 5.

  1. Szkoła

Nauka w szkole stanowi ważny, ale też wyjątkowo trudny okres dla dzieci z PWS. Wiele z nich może uczyć się w szkołach integracyjnych, wymaga to jednak dobrego przygotowania całego personelu, i to nie tylko w zakresie diety dziecka. Uczniowie z PWS wykazują trudności adaptacyjne w przypadku zmian, a na sytuacje stresowe mogą reagować złością, płaczem, autoagresją lub agresją. Zaburzenia mowy powodują, że często nie docenia się ich możliwości poznawczych, które dodatkowo maskowane są uporczywymi stereotypiami, powtarzaniem tych samych czynności, perseweracjami słownymi.

Zaczyna być to dostrzegane przez praktyków, brak natomiast badań nad tą sferą funkcjonowania dzieci z PWS. Wiele z nich ostatecznie odsyłanych jest do szkół specjalnych, pomimo intelektu w  dolnej granicy normy, gdyż szkoła, niewłaściwie reagując na zaburzenia zachowania, jeszcze je pogłębia.

___________
 

Opracowanie: Maria Libura